DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO
DI STATO DI FAMIGLIA
AI FINI DELLA CORRESPONSIONE DEGLI ASSEGNI FAMILIARI
(Art. 46, D.P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a 	……………………………………..……

nato/a il ……………………………………….. a ………………………………………………………………………

residente a MONTORSO VICENTINO in via ……………………………..………………… n. ………………….. 

Consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76, D.P.R. n. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75, D.P.R. n. 445/2000), sotto la mia personale responsabilità,
dichiaro

che il mio stato di famiglia è composto, oltre che da me, dalle seguenti persone:
Parentela	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	

				

				

				

				
....................................................                   .....................................	....................................................................................
luogo	data	(Il/La dichiarante)

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.